Coordonnées de l'établissement qui passe la convention.

* Etablissement :
* Service :
* Nom du contact :
* Prénom du contact :
* E-mail du contact :
* Téléphone du contact :
* Adresse :
Comp. adresse :
* Code postal :
* Ville :

* Renseignements obligatoires.

Les informations de facturation sont elles identiques ?

Oui

Non

NON Membres SFA
Atelier "Repérage précoce et intervention brève"	Après-midi	180 €
Atelier "Troubles cognitifs et troubles de l’usage d’alcool : dépistage, prise en charge"	Après-midi	180 €
Membres SFA*
Atelier "Repérage précoce et intervention brève"	Après-midi	100 €
Atelier "Troubles cognitifs et troubles de l’usage d’alcool : dépistage, prise en charge"	Après-midi	100 €

* Sur présentation d'un justificatif d'adhésion à jour.

Les ateliers de formation :

• "Repérage précoce et intervention brève"
• "Prise en charge de l'hépatite C par les addictologues"
• "Aborder la problématique alcool"
• "Troubles cognitifs et troubles de l’usage d’alcool : dépistage, prise en charge"

sont valorisables au titre du DPC sous réserve de leur publication par l'ANDPC, dans le cadre de programmes de DPC intégrés comprenant la participation à un atelier et une action d'évaluation de vos pratiques professionnelles non présentielle en aval de la formation.

Pour vous inscrire au programme de DPC correspondant à l'atelier que vous avez choisi, merci de suivre le lien ci-dessous:

L'organisme partenaire en charge des programmes DPC est l'ODPC-CNQSP n°1587.

Pour toute information sur les programmas de DPC, vous pouvez contacter l'ODPC-CNQSP au 09 83 73 00 17.

Veuillez renseigner les informations concernant le premier participant à inscrire.

* Civilité :	--Sélectionnez-- Madame Monsieur
* Nom :
* Prénom :
* E-mail :
* Téléphone :
* Profession :	--Sélectionnez-- Psychiatre IDE Psychologue Autre
* Mode d'exercice :
* Etablissement :
* Adresse :
Comp. adresse :
* Code postal :
* Ville :

* Renseignements obligatoires.

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