Coordonnées de l'établissement qui passe la convention.

* Etablissement :
* Service :
* Nom du contact :
* Prénom du contact :
* E-mail du contact :
* Téléphone du contact :
* Adresse :
Comp. adresse :
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* Renseignements obligatoires.

Les informations de facturation sont elles identiques ?

Oui

Non

- Membres des sociétés GEPS, AFERUP, AFORCUMP, AFORPOM, AJPJA, APPL, VIGILANS *	Journée du 10 septembre 2018	100 €
Non membre	Journée du 10 septembre 2018	150 €
Etudiants, Retraités, Internes adhérents à l’AFFEP *	Journée du 10 septembre 2018	50 €
Montant total des droits d'inscription

Le déjeuner est inclus dans les droits d’inscription et accessibles uniquement aux participants inscrits à la journée.

* Justificatif de cotisation à jour et de carte d’étudiant à envoyer lors de l’inscription.

Information importante : Un programme de DPC , mis en place par notre partenaire l'ODPC-CNQSP dans le cadre de ce congrès sera prochainement disponible. Vous pouvez contacter l'ODPC-CNQSP au 09 83 73 00 17.

Veuillez renseigner les informations concernant le premier participant à inscrire.

* Civilité :	--Sélectionnez-- Madame Monsieur
* Nom :
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* Profession :	--Sélectionnez-- Psychiatre IDE Psychologue Autre
* Mode d'exercice :
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* Renseignements obligatoires.

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